T/SATCM 0006-2025 糖尿病足袪腐清筋术操作规范

团体标准《T/SATCM 0006-2025 糖尿病足祛腐清筋术操作规范》主要内容的详细总结：

核心主题

该标准详细规定了采用“祛腐清筋术”治疗糖尿病足（特别是“筋疽”类型）的操作流程、适应症、禁忌症及临床评估方法。

1. 范围 (Scope)

• 适用于糖尿病足（尤其是筋疽型）的清创治疗。
• 目标用户：脉管病科、周围血管病科、内分泌科、创面修复科、骨科、中医科、中西医结合相关科室的医疗人员，特别是基层医师。

2. 规范性引用文件

• 明确指出本文件没有规范性引用文件。

3. 术语和定义 (Terms and Definitions)

• ​​糖尿病足 (Diabetic Foot)：​​ 糖尿病患者踝关节以远皮肤及深层组织破坏，常伴感染和/或动脉闭塞，严重累及肌肉和骨骼。
• ​​筋疽 (Gangrene-tendon degeneration and necrosis diabetic foot syndrome)：​​ 特指糖尿病足肌腱变性坏死症。核心病理是肌腱、筋膜变性、失活、坏死、分解和腐败（非缺血性主导），主要病因是神经病变。临床特征包括：局部肿胀（巨趾/跖）、炎性反应、血性腐败渗液、恶臭、肌腱变性坏死。
• ​​祛腐清筋术 (Debridement and tendon clearance technique)：​​ 沿着肌腱解剖走向作纵向切口，清除变性坏死的肌腱筋膜组织，并切开潜行空腔或窦道保证引流通畅的手术方法。
• ​​啄食法 (Pecking method)：​​ 一种保守性清创方式，从分界处开始，像鸟啄食一样，分次、小范围地逐步修剪清除腐肉。
• ​​大截肢 (Major amputation)：​​ 足踝水平以上的肢体切除。
• ​​小截肢 (Minor amputation)：​​ 经踝关节或其以下水平的切除。

4. 诊断标准 (筋疽)

• ​​基本条件：​​ 明确糖尿病史 + 患肢无明显缺血（无紫绀苍白厥冷，皮温正常或升高，动脉搏动存在/闭塞但抬高苍白试验阴性，无间歇性跛行）。
• ​​兼有条件 (需满足至少2项)：​​
  • 足部肿胀（趾、背、掌、踝等部位肌腱肿胀）。
  • 局部严重肿胀呈巨趾/跖状（实性、张力高）。
  • 肿胀处出现炎性反应（潮红、灼热）、中心坏死、渗出血性腐败液伴恶臭。
  • 足部特征性溃疡（掌、背、趾、踝部单腔或多穿通性溃疡）。
  • 坏死组织中可见肌腱变性（弹性减退、水肿、增粗、苍灰色、失光泽）。
  • 全身感染中毒症状（高热、恶心呕吐等）。
• ​​确诊条件：​​ 满足所有基本条件 + 满足至少2项兼有条件。

5. 临床分类分级标准 (VNI 分类系统)

• ​​V - 血管病变分级 (Vascular)：​​
  • V0： 无破溃/坏疽，仅动脉问题（搏动弱/消失、凉、苍白、紫绀、跛行）。
  • V1： 破溃/坏疽局限于趾。
  • V2： 波及跖趾关节。
  • V3： 波及跖骨。
  • V4： 波及跗跖关节。
  • V5： 波及全足及以上。
• ​​N - 神经病变分级 (Neuropathy)：​​ (强调疼痛不显)
  • N0： 无破损，仅有感觉异常或足畸形（如夏科关节）。
  • N1： 表皮破损（水泡、糜烂）。
  • N2： 皮下组织破损 (N2a:急慢性溃疡; N2b:胼胝性溃疡等)。
  • N3： 破溃沿间隙蔓延，病灶筋膜以浅，局限于跗跖关节前。
  • N4： 破溃沿间隙蔓延深达深筋膜，或足底饱满有波动感；或破溃沿足背腱膜至跗跖关节平面。
  • N5： 破溃蔓延至全足，伴肿胀（可至小腿）；或夏科关节/中后足关节/骨髓炎破溃。
• ​​I - 感染分级 (Infection)：​​ (采用 IWGDF/IDSA 2015 标准)
  • I0： 无感染。
  • I1： 仅皮肤/皮下感染，无全身症状。
  • I2： 深部感染（骨、关节、腱、肌肉），无全身症状。
  • I3： 任何足感染合并全身炎症反应综合征 (SIRS)。

6. 祛腐清筋术操作规范

• ​​适应症：​​
  • 糖尿病足筋疽或以筋疽为主的坏疽（坏死沿肌腱筋膜蔓延达筋/腱膜、肌肉以深）。
  • 局部红肿感染明显，无明显缺血或缺血不重者。
  • VNI 系统适用：V≥0/N≥2/I≥0。截肢风险提示：N<3/I<3 小截肢风险小；N=3/I=3 小截肢风险大；N>3/I>3 大截肢风险大。
• ​​清创术步骤：​​
  1. ​​准备：​​ 常规消毒铺巾，局麻。
  2. ​​切口：​​ 在肿胀波动处/溃破口，顺肌腱走向作​​纵行切口​​。
  3. ​​暴露与清除：​​ 切开皮肤皮下，充分暴露坏死肌腱。用血管钳夹持，游离并平剪清除周围腐腱。​​垂直​​向上（近健侧）剪除头部肌腱，​​垂直​​向下（近健侧）剪除尾部肌腱。切除所有坏死组织（肌肉、筋膜、骨质等）。
  4. ​​啄食法应用：​​ 对肿胀肌腱不强求一次清除；对明显变性坏死（败絮样）肌腱则一次清除。切开部分腱鞘保引流。
  5. ​​处理空腔窦道：​​ 必须切开引流，排除积脓分泌物。
  6. ​​冲洗与包扎：​​ 生理盐水/液体敷料冲洗创面。纱条引流/填塞，加压包扎（确保远端血运正常）。
  7. ​​术后监测：​​ 观察创面渗血渗液、体温、血压等。
• ​​清创术后换药：​​
  1. ​​消毒：​​ 创周苯扎溴铵酊消毒（范围>创缘外5cm）。
  2. ​​冲洗与探查：​​ 生理盐水/抗菌敷料冲洗。指腹按压查波动感，棉拭探查窦道深度，确保无脓腔残留。
  3. ​​蚕食清创：​​ 逐步清除松腐坏死组织及变性坏死肌腱。
  4. ​​引流与敷料：​​ 生理盐水/抗菌敷料冲洗、湿敷、填塞，保引流通畅。
  5. ​​生肌收口：​​ 腐祛脓尽后，予生肌长皮类中药外用。
  6. ​​包扎与消肿：​​ 无菌敷料包扎。创周肿胀皮温高者，外用箍围清热消肿药。
  7. ​​换药频率：​​ 每日1次（渗出多可增至多次）；腐去肌生后，可隔日1次。
• ​​禁忌症：​​
  • 肢体严重缺血（不适合大范围清创）。
  • 严重内科疾病或生命体征不稳定（如多脏器衰竭、严重代谢昏迷、电解质紊乱）。
• ​​注意事项：​​
  • ​​时机：​​ 确诊筋疽后，清创“宜早不宜迟”。
  • ​​顺序：​​ 由远及近，由疏松到牢固；先坏死组织，后腐骨；保留未失活组织；足底筋膜坏死尽量清除干净。
  • ​​关键点：​​ 必须消灭潜行死腔，排除深部积脓分泌物。
  • ​​观察与调整：​​ 术后密切观察创面和生命体征；清创次数和频率根据创面情况动态调整。

参考文献

• 引用了大量国内外权威文献，包括国际糖尿病足工作组(IWGDF)指南、中国糖尿病足相关指南、专著以及关于筋疽理论和祛腐清筋术临床应用的研究论文，为标准提供理论依据和实践支持。

​​总结来说，该标准为临床医生（特别是中医、中西医结合及基层医生）提供了一套针对糖尿病足筋疽这一特定类型的、操作性强的清创技术规范，从定义、诊断、分类评估到具体的手术步骤、换药方法和注意事项都做了系统规定，旨在规范操作、提高疗效、降低截肢风险。​​