T/CHIA 46.10-2023 慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集 第10部分：出院记录

ICS 35.240.80
C 07
团体标准
T/CHIA 46.10-2023慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集第10 部分出院记录
Basic dataset of Chronic hepatitis B department electronic medical recordPart 10：Patient discharge record
2023-11-14 发布2024-02-01 实施
中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布

目次
前言..................................................................... I
1 范围....................................................................... 1
2 规范性引用文件............................................................. 1
3 术语和定义................................................................. 1
4 数据集元数据属性........................................................... 1
5 数据元属性................................................................. 2
5.1 数据元公用属性....................................................... 2
5.2 数据元专用属性....................................................... 3
索引......................................................................... 7
T/CHIA 46.10-2023
I
前言
本文件按照GB/T 1.1—2020给出的规定起草。
《慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集》分为13个部分：
——第1 部分：患者基本信息
——第2 部分：门（急）诊病历
——第3 部分：门（急）诊处方
——第4 部分：检查记录
——第5 部分：检验记录
——第6 部分：专科住院病案首页
——第7 部分：护理操作记录
——第8 部分：护理评估与计划
——第9 部分：入院记录
——第10 部分：出院记录
——第11 部分：住院医嘱
——第12 部分：转诊（院）记录
——第13 部分：医疗机构信息
本文件为T/CHIA 46的第10部分。
本文件由福建医科大学孟超肝胆医院提出，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口。
本文件起草单位：福建医科大学孟超肝胆医院、福建省肿瘤医院、福州大学、海军军医大
学第三附属医院、浙江大学医学院附属第一医院、福建医科大学附属第一医院、清华大学附属
北京清华长庚医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、北京大学第一医院、上海市第一人民
医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、中国科学技术大学附属第一医院、复旦大学附属华山医
院、中山大学孙逸仙纪念医院、福州数据技术研究院有限公司、福建省标准化研究院。
本文件起草人：刘景丰、曾永毅、陈振伟、方建凯、黄祖雄、高海兵、廖祥文、郭鹏飞、
周伟平、杨益大、朱月永、刘红枝、冯晓斌、茅益民、徐小元、陆伦根、邰升、刘连新、陈进
宏、张磊、闾海荣、王海瀛、汪晓威、陈森。
1
慢性乙型肝炎专科电子病历基本数据集
第10 部分：出院记录
1 范围
T/CHIA46.10-2023 的本部分规定了慢性乙型肝炎患者出院记录数据集的数据集元属性
和数据元属性。
本标准适用于指导慢性乙型肝炎患者出院记录信息的采集、存储、共享以及信息系统的
开发。
2 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适
用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB/T 2261.1-2003 个人基本信息分类与代码第1 部分：人的性别代码
GB/T 2261.2-2003 个人基本信息分类与代码第2 部分：婚姻状况代码
GB/T 2261.4-2003 个人基本信息分类与代码第4 部分：职业类别代码
GB/T 14396-2016 疾病分类与代码
GB/T 15657-1995 中医病证分类与代码
WS 364.3-2011 卫生信息数据元值域代码第3 部分人口学及社会经济学特征
WS364.12-2011 卫生信息数据元值域代码第12 部分：计划与干预
WS 370-2022 卫生健康信息基本数据集编制标准
WS 445.15-2014 电子病历基本数据集第15 部分：出院小结
T/CHIA 6-2018 专科电子病历数据集编制规范
ICD-9-CM 国际疾病分类第9 版
3 术语和定义
WS 370-2022 和T/CHIA 6-2018 中界定的术语和定义适用于本文件。
4 数据集元数据属性
数据集的元数据属性描述见表1。
表1 数据集元数据属性
元数据子集元数据项元数据值
标识信息子集
数据集名称慢性乙型肝炎专科电子病历数据集第10部分：出院记录
数据集标识符T-HDSC2.49_V1.0
数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会
关键词慢性乙型肝炎，出院记录
2
元数据子集元数据项元数据值
数据集语种中文
数据集分类卫生-综合
内容信息子集
数据集摘要患者在医疗机构出院时产生的信息
数据集特征数据元
出院医嘱、药物名称、药物剂型、服药频率、服药时间、服药方
式等
5 数据元属性
5.1 数据元公用属性
数据集的数据元公用属性描述见表2。
表2 数据元公用属性
属性种类数据元属性名称属性值
标识类
版本V1.0
注册机构
中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信
息标准专业委员会
相关环境卫生信息
关系类分类模式分类法
管理类
主管机构
中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信
息标准专业委员会
注册状态标准状态
提交机构福建医科大学孟超肝胆医院
3
5.2 数据元专用属性
慢性乙型肝炎患者出院记录数据元专用属性描述见表3。
表3 慢性乙型肝炎患者出院记录数据元专用属性
内部标识符
数据元标识符
（DE）
数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.49.1.1 DE01.00.014.00 住院号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号S1 AN..18 —
T-HDSC2.49.1.2 DE01.00.021.00 居民健康卡号患者持有的全国统一的居民健康卡的编号S1 AN18 —
T-HDSC2.49.1.3 DE02.01.030.00 患者身份证件号码患者的身份证件上的唯一法定标识符S1 AN..18 —
T-HDSC2.49.1.4 DE02.01.031.00 身份证件类别代码患者身份证件所属类别在特定编码体系中的代码S3 N2
WS 364.3-2011
CV02.01.101
T-HDSC2.49.1.5 DE08.10.054.00 病区名称患者当前所在病区的名称S1 AN..50 —
T-HDSC2.49.1.6 DE08.10.026.00 科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1 AN..50 —
T-HDSC2.49.1.7 DE01.00.019.00 病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1 AN..10 —
T-HDSC2.49.1.8 DE01.00.026.00 病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1 AN..10 —
T-HDSC2.49.1.9 DE02.01.040.00 性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3 N1
GB/T
2261.1-2003
T-HDSC2.49.1.10 DE02.01.005.01 出生日期患者出生当日的公元纪年日期的完整描述D D8 —
T-HDSC2.49.1.11 DE02.01.026.00 年龄（岁）
患者年龄满1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日历计
算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写
N N1..3 —
T-HDSC2.49.1.12 DE02.01.032.00 年龄（月）
年龄不足1周岁的实足年龄的月龄，以分数形式表示：分数
的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子
为不足1个月的天数
S1 AN..8 —
4
内部标识符
数据元标识符
（DE）
数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.49.1.13 DE02.01.018.00 婚姻状况代码患者当前婚姻状况在特定编码体系中的代码S3 N2
GB/T
2261.2-2003
T-HDSC2.49.1.14 DE02.01.052.00 职业类别代码患者当前从事的职业类别在特定编码体系中的代码S3 N2
GB/T
2261.4-2003
T-HDSC2.49.1.15 DE02.01.009.01
地址-省（自治区、
直辖市）
患者本人或联系人地址中的省、自治区或直辖市名
称
S1 AN..70 —
T-HDSC2.49.1.16 DE02.01.009.02 地址-市（地区、州） 患者本人或联系人地址中的市、地区或州的名称S1 AN..70 —
T-HDSC2.49.1.17 DE02.01.009.03 地址-县（区） 患者本人或联系人地址中的县（区）的名称S1 AN..70 —
T-HDSC2.49.1.18 DE02.01.009.04
地址-乡（镇、街道
办事处）
患者本人或联系人地址中的乡、镇或城市的街道办
事处名称
S1 AN..70 —
T-HDSC2.49.1.19 DE02.01.009.05
地址-村（街、路、弄
等）
患者本人或联系人地址中的村或城市的街、路、里、
弄等名称
S1 AN..70 —
T-HDSC2.49.1.20 DE02.01.009.06 地址-门牌号码患者本人或联系人地址中的门牌号码S1 AN..70 —
T-HDSC2.49.1.21 DE06.00.092.00 入院日期时间
患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间的
完整描述
DT DT15 —
T-HDSC2.49.1.22 DE06.00.017.00 出院日期时间
患者实际办理出院手续时的公元纪年日期和时间的
完整描述
DT DT15 —
T-HDSC2.49.1.23 DE06.00.310.00 实际住院天数患者实际的住院天数，入院日与出院日只计算1 天N N..4 —
T-HDSC2.49.1.24 DE04.01.119.00 主诉
对患者本次疾病相关的主要症状及其持续时间的描
述，一般由患者本人或监护人描述
S1 AN..100 —
T-HDSC2.49.1.25 DE05.10.118.00 症状名称患者出现的临床主要症状的名称S1 AN..50 —
5
内部标识符
数据元标识符
（DE）
数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.49.1.26 DE05.10.117.00 症状描述对患者出现症状的详细描述S1 AN..1000 —
T-HDSC2.49.1.27 DE05.01.024.00 入院诊断编码入院诊断在西医诊断特定编码体系中的代码S3 AN..11 GB/T 14396-2016
T-HDSC2.49.1.28 DE05.01.025.00 入院诊断名称入院诊断的西医名称S1 AN..50 —
T-HDSC2.49.1.29 DE05.10.058.00 入院诊断日期西医入院诊断下达当日的公元纪年日期的完整描述D D8 —
T-HDSC2.49.1.30 DE05.10.130.00 入院中医诊断编码入院诊断在中医症候特定分类体系中的代码S3 AN..9 GB/T 15657-1995
T-HDSC2.49.1.31 DE05.10.172.00 入院中医诊断名称入院诊断的中医症候名称S1 AN..50 —
T-HDSC2.49.1.32 DE05.10.058.00 入院中医诊断日期入院中医诊断下达当日的公元纪年日期的完整描述D D8 —
T-HDSC2.49.1.33 DE06.00.296.00 诊疗过程描述对患者诊疗过程的详细描述S1 AN..2000 —
T-HDSC2.49.1.34 DE06.00.093.00 手术及操作编码
患者住院期间实施的手术及操作在特定编码体系中
的编码
S3 AN..5 ICD-9-CM
T-HDSC2.49.1.35 DE06.00.221.00 手术及操作日期
患者住院期间开始实施手术及操作时的公元纪年日
期和时间的完整描述
DT DT15 —
T-HDSC2.49.1.36 DE06.00.255.00 手术级别代码
按照手术分级管理制度，根据风险性和难易程度不
同划分的手术级别在特定编码体系中的代码
S3 N1
WS 445.10-2014
CV05.10.024
T-HDSC2.49.1.37 DE06.00.094.00 手术及操作名称
患者住院期间实施的手术及非手术操作（包括诊断
及治疗性操作，如介入操作）名称
S1 AN..80 —
T-HDSC2.49.1.38 DE02.01.039.00 手术者姓名
为患者实施手术的主要执行人员在公安户籍管理部
门正式登记注册的姓氏和名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.49.1.39 DE06.00.073.00 麻醉方法代码
为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法在特定编
码体系中的代码
S3 N..2
WS 364.12-2011
CV06.00.103
T-HDSC2.49.1.40 DE06.00.193.00 出院情况对患者出院情况的详细描述S1 AN..500 —
6
内部标识符
数据元标识符
（DE）
数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.49.1.41 DE04.01.117.00 出院症状对患者出院时症状的详细描述S1 AN..100 —
T-HDSC2.49.1.42 DE05.01.024.00 出院诊断编码出院诊断在西医诊断特定编码体系中的代码S3 AN..11 GB/T 14396-2016
T-HDSC2.49.1.43 DE05.01.025.00 出院诊断名称出院诊断的西医名称S1 AN..50 —
T-HDSC2.49.1.44 DE05.10.058.00 出院诊断日期西医出院诊断下达当日的公元纪年日期的完整描述D D8 —
T-HDSC2.49.1.45 DE05.10.130.00 出院中医诊断编码出院诊断在中医症候特定分类体系中的代码S3 AN..9 GB/T 15657-1995
T-HDSC2.49.1.46 DE05.10.172.00 出院中医诊断名称出院诊断的中医症候名称S1 AN..50 —
T-HDSC2.49.1.47 DE05.10.058.00 出院中医诊断日期中医出院诊断下达当日的公元纪年日期的完整描述D D8 —
T-HDSC2.49.1.48 DE06.00.287.00 出院医嘱对患者出院医嘱的详细描述S1 AN..1000 —
T-HDSC2.49.1.49 DE06.00.039.00 出院医嘱开立人
开立出院医嘱人员签署的在公安户籍管理部门正式
登记注册的姓氏和名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.49.1.50 DE06.00.220.00
出院医嘱开立日期
时间
出院医嘱开立结束时的公元纪年日期和时间的完整
描述
DT DT15 —
T-HDSC2.49.1.51 DE02.01.039.00 住院医师签名
患者出院时所在科室具体负责诊治的，具有住院医
师专业技术职务任职资格的医师签署的在公安户籍
管理部门正式登记注册的姓氏和名称
S1 A..50 —
T-HDSC2.49.1.52 DE02.01.039.00 上级医师签名
具有主治医师以上专业技术职务任职资格的主管医
师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏
和名称
S1 A..50 —
7
索引
B
T-HDSC2.49.1.8 病床号
T-HDSC2.49.1.7 病房号
T-HDSC2.49.1.5 病区名称
C
T-HDSC2.49.1.10 出生日期
T-HDSC2.49.1.40 出院情况
T-HDSC2.49.1.22 出院日期时间
T-HDSC2.49.1.48 出院医嘱
T-HDSC2.49.1.49 出院医嘱开立人
T-HDSC2.49.1.50 出院医嘱开立日期时间
T-HDSC2.49.1.42 出院诊断编码
T-HDSC2.49.1.43 出院诊断名称
T-HDSC2.49.1.44 出院诊断日期
T-HDSC2.49.1.41 出院症状
T-HDSC2.49.1.45 出院中医诊断编码
T-HDSC2.49.1.46 出院中医诊断名称
T-HDSC2.49.1.47 出院中医诊断日期
D
T-HDSC2.49.1.19 地址-村（街、路、弄等）
T-HDSC2.49.1.20 地址-门牌号码
T-HDSC2.49.1.15 地址-省（自治区、直辖市）
T-HDSC2.49.1.16 地址-市（地区、州）
T-HDSC2.49.1.17 地址-县（区）
T-HDSC2.49.1.18 地址-乡（镇、街道办事处）
H
T-HDSC2.49.1.3 患者身份证件号码
T-HDSC2.49.1.13 婚姻状况代码
J
T-HDSC2.49.1.2 居民健康卡号
K
T-HDSC2.49.1.6 科室名称
M
T-HDSC2.49.1.39 麻醉方法代码
N
T-HDSC2.49.1.11 年龄（岁）
T-HDSC2.49.1.12 年龄（月）
R
T-HDSC2.49.1.21 入院日期时间
T-HDSC2.49.1.27 入院诊断编码
T-HDSC2.49.1.28 入院诊断名称
T-HDSC2.49.1.29 入院诊断日期
8
T-HDSC2.49.1.30 入院中医诊断编码
T-HDSC2.49.1.31 入院中医诊断名称
T-HDSC2.49.1.32 入院中医诊断日期
S
T-HDSC2.49.1.52 上级医师签名
T-HDSC2.49.1.4 身份证件类别代码
T-HDSC2.49.1.23 实际住院天数
T-HDSC2.49.1.34 手术及操作编码
T-HDSC2.49.1.37 手术及操作名称
T-HDSC2.49.1.35 手术及操作日期
T-HDSC2.49.1.36 手术级别代码
T-HDSC2.49.1.38 手术者姓名
X
T-HDSC2.49.1.9 性别代码
Z
T-HDSC2.49.1.33 诊疗过程描述
T-HDSC2.49.1.26 症状描述
T-HDSC2.49.1.25 症状名称
T-HDSC2.49.1.14 职业类别代码
T-HDSC2.49.1.24 主诉
T-HDSC2.49.1.1 住院号
T-HDSC2.49.1.51 住院医师签名

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