T/CHIA 45.1-2023 重症感染性疾病电子病历数据集 第1部分：门急诊病历

ICS 35.240.80
C 07
团体标准
T/CHIA 45.1-2023 重症感染性疾病电子病历数据集第1 部分：门急诊病历
Dataset of critical infectious disease electronic medical record—Part 1: Outpatient and emergency medical record
2023 - 11 - 14 发布2024 - 02 - 01 实施
中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布

目次
前言..................................................................................................................................................................III
1 范围....................................................................................................................................................................1
2 规范性引用文件................................................................................................................................................1
3 术语和定义........................................................................................................................................................1
4 数据集元数据属性............................................................................................................................................1
5 数据元属性........................................................................................................................................................2
5.1 数据元公用属性.............................................................................................................................................2
5.2 数据元专用属性.............................................................................................................................................3
5.3 数据元值域代码表.........................................................................................................................................6
索引....................................................................................................................................................................7
T/CHIA 45.1-2023
III
前言
本标准按照GB/T 1.1—2020给出的规则起草。
T/CHIA 45-2023《重症感染性疾病电子病历数据集》分为以下12个部分：
——第1 部分：门急诊病历
——第2 部分：门急诊处置
——第3 部分：入院记录
——第4 部分：知情告知记录
——第5 部分：检验记录
——第6 部分：检查记录
——第7 部分：住院医嘱
——第8 部分：有创操作记录
——第9 部分：病程记录
——第10 部分：护理评估记录
——第11 部分：护理记录
——第12 部分：随访记录
本标准为T/CHIA 45-2023的第1部分。
本标准由华中科技大学同济医学院附属同济医院提出，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口。
本标准主要起草单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院、复旦大学附属华山医院、浙江大
学医学院附属第一医院、北京大学第一医院、解放军总医院第五医学中心
本标准主要起草人：宁琴、陈广、许东、任宇飞、廖家智、王福生、王贵强、肖永红、张文宏、陈
妍妍、张晓祥、陈韬、马科、章晓云、庹兵兵、倪明、朱琳、曾志林、黄华、李文思
T/CHIA 45.1-2023
1
重症感染性疾病电子病历数据集
第1 部分门急诊病历
1 范围
本标准规定了重症感染性疾病门急诊病历数据集的元数据属性、数据元属性及其值域代码。
本标准适用于指导重症感染性疾病门急诊病历信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，
仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本
标准。
GB/T 2261.1 个人基本信息分类与代码第1部分:人的性别代码
GB/T 14396 疾病分类与代码
WS 370 卫生信息基本数据集编制规范
WS 445（所有部分）电子病历基本数据集
WS 365 城乡居民健康档案基本数据集
WS 218 卫生机构（组织）分类与代码
T/CHIA 6 专科电子病历数据集编制规范
3 术语和定义
WS 370中界定的以及下列术语和定义适用于本标准。
3.1
重症感染性疾病critical infectious disease
致病微生物在机体内生长繁殖，引起某一脏器或全身感染且因感染而致该脏器或全身多脏器功能衰
竭或死亡的疾病。根据发病部位的不同，重症感染可包括严重的中枢神经系统感染如化脓性脑膜炎、脑
膜脑炎；呼吸系统感染如支气管肺炎、呼吸机相关性肺炎、大叶性肺炎等；心血管系统感染主要是感染
性心内膜炎；消化系统感染主要包括化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎、弥漫性腹膜炎、急性胃肠炎合并休
克时；血液系统和全身性感染如败血症、脓毒血症、感染性休克等；软组织感染或多发性脓肿并发器官
功能衰竭、微循环障碍等。
4 数据集元数据属性
本数据集元数据属性见表1。
表1 数据集元数据属性
元数据子集元数据项元数据值
标识信息子集
数据集名称重症感染性疾病电子病历数据集第1部分：门急诊病历
数据集标识符T-HDSC2.28_V1.0
数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会
关键词重症感染性疾病，门急诊病历
数据集语种中文
数据集分类医疗服务
内容信息子集数据集摘要医疗卫生机构重症感染性患者主要临床和管理信息的摘要
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2
元数据子集元数据项元数据值
数据集特征数据元旅居史，传染病患者接触史，禽类、牲畜接触史
5 数据元属性
5.1 数据元公用属性
数据元公用属性描述见表2。
表2 数据元公用属性
属性种类数据元属性名称属性值
标识类
版本V1.0
注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会
相关环境电子病历
关系类分类模式分类法
管理类
主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会
注册状态标准状态
提交机构华中科技大学同济医学院附属同济医院
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3
5.2 数据元专用属性
门急诊病历数据元专用属性见表3。
表3 门急诊病历数据元专用属性
内部标识符
数据元标识符
（DE）
数据元名称定义
数据元值的
数据类型
表示格式数据元允许值
T-HDSC2.28.1.1 DE08.10.052.00 医疗机构组织机构
代码
经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特
定编码体系填写的代码S3 AN10 WS 218-2002
T-HDSC2.28.1.2 DE02.01.032.00 年龄（月）
年龄不足1 周岁的实足年龄的月龄，以分数形
式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数
部分分母为30，分子为不足1 个月的天数
S1 AN..8
T-HDSC2.28.1.3 DE02.01.026.00 年龄（岁）
患者年龄满1 周岁的实足年龄，为患者出生后
按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应
整数填写
N N1..3
T-HDSC2.28.1.4 DE02.01.005.01 出生日期患者出生当日的公元纪年日期的完整描述D D8
T-HDSC2.28.1.5 DE02.01.040.00 性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3 N1 GB/T 2261.1
T-HDSC2.28.1.6 DE02.01.039.00 患者姓名
患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册
的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.28.1.7 DE08.10.026.00 科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1 AN..50
T-HDSC2.28.1.8 DE06.00.062.00 就诊日期时间
患者在门（急）诊就诊结束时的公元纪年日期
和时间的完整描述DT DT15
T-HDSC2.28.1.9 DE01.00.010.00 门（急）诊号
按照某一特定编码规则赋予门（急）诊就诊对
象的顺序号S1 AN..18
T-HDSC2.28.1.10 DE06.00.196.00 初诊标志代码患者是否因该疾病首次就诊的分类代码S2 N1 1.初诊2.复诊
T-HDSC2.28.1.11 DE02.10.022.00 过敏史患者既往发生过敏情况的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.28.1.12 DE02.10.023.00 过敏史标志标识患者有无过敏经历的标志L T/F
T-HDSC2.28.1.13 DE04.01.119.00 主诉
对患者本次疾病相关的主要症状及其持续时
间的描述，一般由患者本人或监护人描述S1 AN..100
T-HDSC2.28.1.14 DE02.10.071.00 现病史对患者当前所患疾病情况的详细描述S1 AN..2000
T-HDSC2.28.1.15 DE02.10.099.00 既往史既往健康状况及重要相关病史的描述S1 AN..1000
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4
T-HDSC2.28.1.16 旅居史
患者的旅居情况，有无经过传染病疫区等具体
描述记录S1 AN..1000
T-HDSC2.28.1.17 传染病患者接触史
患者有无传染性疾病或有类似症状的其他患
者的接触史及具体描述记录S1 AN..1000
T-HDSC2.28.1.18 禽类、牲畜接触史患者有无禽类、牲畜接触史及具体描述记录S1 AN..1000
T-HDSC2.28.1.19 DE04.10.258.00 体格检查
由门急诊接诊医师对患者进行的体格检查项
目及主要检查结果的描述,包括主要的阳性体
征和必要的阴性体征
S1 AN..500
T-HDSC2.28.1.20 DE04.30.009.00 辅助检查结果患者辅助检查、检验结果的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.28.1.21 DE04.30.010.00 辅助检查项目患者辅助检查、检验项目的通用名称S1 AN..100
T-HDSC2.28.1.22 DE05.01.025.00 初步诊断-西医诊断
名称
由医师根据患者就诊时的情况，综合分析所作
出的西医诊断名称S1 AN..50
T-HDSC2.28.1.23 DE05.01.024.00 初步诊断-西医诊断
编码
患者在门（急）诊就诊时初步做出的疾病诊断
在西医诊断特定编码体系中的编码S3 AN..11 GB/T 14396
T-HDSC2.28.1.24 病情病情严重程度S3 N1 表4 病情分
类代码表
T-HDSC2.28.1.25 DE02.10.103.00 家族史相关家族遗传性疾病情况S1 AN..1000
T-HDSC2.28.1.26 群集性发病情况起病是否有聚集性发病情况S2 N1 1.有2.无
T-HDSC2.28.1.27 发热情况
发热症状描述，包括发热峰值，发热持续时间
等S1 AN..1000
T-HDSC2.28.1.28 热型对发热体温热型的描述S3 N1 表5 发热热
型代码表
T-HDSC2.28.1.29 现病史-呼吸系统症
状
在现病史中，对呼吸系统症状的描述，如咳嗽、
咳痰、喘息等S1 AN..1000
T-HDSC2.28.1.30 现病史-消化系统症
状
在现病史中，对消化系统症状的描述，如恶心、
呕吐、呕血、腹痛、排便习惯改变、大便性状
改变等
S1 AN..1000
T-HDSC2.28.1.31 现病史-泌尿系统症
状
在现病史中，对泌尿系统症状的描述，如尿频、
尿急、尿痛、尿潴留、肾区疼痛、尿液性状改
变等
S1 AN..1000
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5
T-HDSC2.28.1.32 现病史-中枢神经系
统症状
在现病史中，对中枢神经系统系统症状描述，
如神志情况、头晕、头痛等S1 AN..1000
T-HDSC2.28.1.33 现病史-皮肤症状
在现病史中，对有无皮疹及皮疹类型的描述，
如皮疹形状、颜色、分布等S1 AN..1000
T-HDSC2.28.1.34 现病史-运动系统症
状
在现病史中，对肌肉及骨关节系统症状的描
述，如肌肉关节疼痛、关节变形等S1 AN..1000
T-HDSC2.28.1.35 DE06.00.181.00 门急诊留观记录
患者在感染性疾病门急诊留观病程记录内容
的详细描述S1 AN..1000
T-HDSC2.28.1.36 处理建议根据患者病情所做出的诊疗医嘱及嘱托S1 AN..1000
T-HDSC2.28.1.37 DE06.00.185.00 患者去向重症感染门诊患者去向S3 N1
表6 重症感
染患者去向代
码表
T-HDSC2.28.1.38 DE02.01.039.00 医师签名
医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注
册的姓氏和名称S1 A..50
T-HDSC2.28.1.39 DE09.00.053.00 记录日期时间
完成此项业务活动时的公元纪年日期和时间
的完整描述DT DT15
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6
5.3 数据元值域代码表
表4 病情分类代码表
值值含义说明
1 普通
病情相对平稳，不需要密切监护
或抢救
2 病重
指病情重，在诊疗期间有进展为
病危的风险，但尚未需要立即采
取抢救措施，下达病重通知
3 病危
指病人生命指征不平稳，直接威
胁病人生命，需立即采取抢救措
施，下达病危通知
9 其他
表5 发热热型代码表
值值含义说明
1 稽留热
体温持续在39～40℃以上，一天
之内波动不超过1℃。
2 弛张热
体温可达39℃以上，一天波动范
围超过2℃
3 间歇热
体温突然升到高峰，持续数小时，
又突然恢复正常，正常期持续多
天，高热期和正常期反复交替。
4 波状热
体温逐渐上升到39℃以上，数天
后又逐渐下降到正常水平，持续
数天，如此反复.
5 回归热
体温突然上升到39℃以上，持续
数天，又突然恢复正常，发热期
和正常期都持续数天，交替。
6 不规则热体温热型没有规律
9 其他
表6 重症感染患者去向代码表
值值含义说明
1 传染病隔离法定需要隔离收治或隔离治疗
2 病重传染病专科医院治疗法定需要收入传染病专科医院
3 收入院病情需要收入院治疗
4 门诊留观病情需要门诊留观治疗
5 门诊治疗病情需要门诊治疗
6 带药居家治疗病情可带药居家治疗
7 死亡指患者在治疗期间死亡
9 其他
T/CHIA 45.1-2023
7
索引
B
病情T-HDSC2.28.1.24
C
出生日期T-HDSC2.28.1.4
初步诊断-西医诊断编码T-HDSC2.28.1.23
初步诊断-西医诊断名称T-HDSC2.28.1.22
初诊标志代码T-HDSC2.28.1.10
处理建议T-HDSC2.28.1.36
传染病患者接触史T-HDSC2.28.1.17
F
发热情况T-HDSC2.28.1.27
辅助检查结果T-HDSC2.28.1.20
辅助检查项目T-HDSC2.28.1.21
G
过敏史T-HDSC2.28.1.11
过敏史标志T-HDSC2.28.1.12
H
呼吸系统症状T-HDSC2.28.1.29
患者去向T-HDSC2.28.1.37
患者姓名T-HDSC2.28.1.6
J
记录日期时间T-HDSC2.28.1.39
既往史T-HDSC2.28.1.15
家族史T-HDSC2.28.1.25
就诊日期时间T-HDSC2.28.1.8
K
科室名称T-HDSC2.28.1.7
L
旅居史T-HDSC2.28.1.16
M
门（急）诊号T-HDSC2.28.1.9
T/CHIA 45.1-2023
8
门急诊留观记录T-HDSC2.28.1.35
泌尿系统症状T-HDSC2.28.1.31
N
年龄（岁） T-HDSC2.28.1.3
年龄（月） T-HDSC2.28.1.2
P
皮肤症状T-HDSC2.28.1.33
禽类、牲畜接触史T-HDSC2.28.1.18
Q
群集性发病情况T-HDSC2.28.1.26
R
热型T-HDSC2.28.1.28
T
体格检查T-HDSC2.28.1.19
X
现病史T-HDSC2.28.1.14
消化系统症状T-HDSC2.28.1.30
性别代码T-HDSC2.28.1.5
Y
医疗机构组织机构代码T-HDSC2.28.1.1
医师签名T-HDSC2.28.1.38
运动系统症状T-HDSC2.28.1.34
Z
中枢神经系统症状T-HDSC2.28.1.32
主诉T-HDSC2.28.1.13

相关资料

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