DB32/T 5131-2025 医疗机构老年综合评估服务规范

以下是对《医疗机构老年综合评估服务规范》（DB32/T 5131-2025）主要内容的详细总结：

​​一、核心框架​​

1. ​​服务原则​​

   • 医学伦理：尊重、不伤害、有利、公正。
   • 行为规范：客观多维度评估，遵循动态调整原则。

2. ​​服务对象​​

   • 在医疗机构就诊的 ​​60周岁及以上老年人​​。

3. ​​基本要求​​

   • ​​人员配备​​：
     • 固定团队至少含1名医师、1名护士。
     • 推荐配置药师、营养师、康复师、心理师等。
   • ​​资质要求​​：
     • 医师需执业证书 + 3年老年医学经验 + 专项培训合格。
     • 护士需注册资格 + 2年老年护理经验 + 40小时实习 + 培训/专科认证。
   • ​​设施与环境​​：
     • 独立评估室（满足轮椅通行、功能测试空间）。
     • 配备专业设备（量表、握力器、体重计、计时器等）及信息化系统。
   • ​​制度要求​​：
     • 建立评估制度、岗位职责、档案管理、应急预案等。

​​二、服务流程（动态循环）​​

graph LRA[资料收集] --> B[方案选择]B --> C[评估开展]C --> D[报告撰写]D --> E[评估后管理]E --> F[效果监测]F --> G[随访复评]G --> C

​​三、评估实施要点​​

1. ​​资料收集​​

   • 使用《老年综合评估快速资料收集表》（附录A）初筛核心问题（如跌倒、认知障碍等）。

2. ​​评估方案选择​​

   • ​​住院患者​​：常规全面评估（失能/失智者可部分评估）。
   • ​​门诊患者​​：全面评估或“初筛+专项评估”。

3. ​​评估内容与工具​​

   ​​维度​​	​​评估内容​​	​​工具/量表​​
   一般情况	基本信息、病史	基础问诊
   日常生活能力	BADL、IADL	Barthel指数、Lawton IADL量表
   运动功能	肌力、平衡、步态	握力测试、Berg平衡量表、SPPB、TUGT
   认知功能	认知障碍、谵妄	Mini-Cog、MMSE、CAM量表
   情绪心理	抑郁、焦虑	GDS-5、HAMD、GAD-7、HAMA
   感知觉与社会支持	视力、听力、社会支持	视觉筛查、耳语测试、SSRS量表
   ​​老年综合征​​	​​9大类问题​​	​​专用量表​​
   营养不良	营养风险	MNA-SF、NRS-2002、GLIM标准
   衰弱/肌少症	躯体功能下降	Fried表型、FRAIL量表、SARC-CalF量表
   吞咽/口腔功能	咀嚼吞咽障碍	EAT-10、洼田饮水试验
   疼痛/失禁/便秘	症状严重度	NRS、ICI-Q-SF、Wexner便秘量表
   睡眠/压力性损伤	睡眠质量、皮肤风险	AIS量表、Braden量表
   共病/多重用药	疾病负担、用药合理性	aCCI指数、Beers标准

4. ​​报告撰写​​

   • 包含患者信息、评估结果、问题列表、干预建议（附录B提供模板）。

​​四、评估后管理​​

1. ​​分级干预​​：
   • ​​单科管理​​：功能正常/低危者（如稳定状态、单一问题）。
   • ​​多学科协作（MDT）​​：高危者（如多重综合征、失能风险、病情复杂）。
2. ​​门诊特殊处理​​：复杂问题分次诊疗，优先解决核心问题。

​​五、时间与随访要求​​

• ​​评估时效​​：
  • 住院：48小时内完成（危重者可延后）；出院前24小时复评。
  • 门诊：就诊同步完成。
• ​​随访​​：
  • 周期：常规3个月/次（可调整）。
  • 内容：老年综合征转归、干预效果、新发问题。
  • 方式：门诊/电话/网络。
• ​​复评​​：
  • 无变化者每年1次；病情突变/应激事件时立即复评。

​​六、服务评价与改进​​

• ​​评价内容​​：
  • 制度规范性、评估完整性、多学科参与度、方案科学性、报告质量。
• ​​改进机制​​：
  • 针对问题分析原因→制定措施→跟踪效果→持续优化。

​​七、附录核心内容​​

• ​​附录A​​：快速筛查表（13项核心问题初筛）。
• ​​附录B​​：评估报告模板（含各量表评分标准及结果解读）。

​​总结特点​​

1. ​​全面性​​：覆盖生理-心理-社会多维指标，整合9类老年综合征。
2. ​​标准化​​：明确评估工具、人员资质、流程节点。
3. ​​动态管理​​：强调随访复评与分级干预（单科/MDT模式）。
4. ​​实操导向​​：附录提供可直接使用的筛查表和报告模板。

此规范为医疗机构开展老年综合评估提供了系统化、可落地的操作指南，旨在提升老年健康服务的精准性和连续性。